CBC Vznik s.r.o.

CZ/EN

CBC

Pro odborníky

Sídlo

O nás


 

A. O CO JDE V CHIRURGICKÉ ONKOLOGII
Obecný přehled


B. PROXIMÁLNÍ LÉZE
Chirurgická pneumoonkologie časné bronchiální léze. Příspěvek CBC


C. DISTÁLNÍ LÉZE
Chirurgická pneumoonkologie časné parenchymové léze. Příspěvek CBC


D. TEZE
Concept B CZ

E.
MULTIDISCIPLINÁRNĚ K OPTIMÁLNÍM VÝSLEDKŮM ČASNÉ PÉČE V PNEUMOONKOLOGII.


 

A.
 Část obecná: O CO JDE V CHIRURGICKÉ ONKOLOGII

Teodor Horváth

Úvod

Onkochirurgie patří mezi nejkomplexnější dovednosti. Její existence podporuje oprávněnost konceptu jednoty poznání. Není příběhem o zlatých rukách. Je mnohem atraktivnější. Zahrnuje delikátní nakládání s cílovými tkáněmi, orgány i s celou bytostí pacienta. Souzní v ní poznání mnohovrstevné pestrosti biologických nádorových procesů kategorizované medicínou a dalšími vědami, přírodními i humánními, s důležitou účastí technologií, s nezanedbatelnými rolemi intuice a empirie – včetně práce rukou. Je tvárněna zpětnými vazbami vlastními chirurgii a interně v nejširším slova smyslu, statistikou, ekonomií, sociologií a zřejmě i politikou.

Onkochirurg je svébytným článkem pestrého společenství razantně angažovaných v zápase se smrtící nemocí. Ví, že řetěz má sílu nejslabšího článku, protože chirurgie je týmová práce par excellence. Ve sférách, v nichž pesimista pláče, je to horší, než vůbec chci vědět, kde optimista bezelstně naráží na novou lstivou výzvu nemoci, má se jako realista vždy znovu rozpamatovat na tajemství úspěchu – jeden za všechny, všichni za jednoho – zařizovat věci podle toho a řetěz je náhle k nepřetrhnutí...

Jednotlivé kapitoly onkochirurgie existují o sobě – zároveň, nezávisle, na stejné hladině důležitosti – bez nadřazenosti nebo podřazenosti, bez splývání nebo rozdělování – tvoříce jediný integrální celek charakterizovaný vysokou odlišností a hlubokou rovností svých složek. Přestože každá z nich reprezentuje specifickou problematiku, onkochirurgií jsou všechny. Ty kapitoly jsou čtyři.
 Definujme je:

I. Chirurgie premalignity
II. Léčba „chirurgického“ stadia nádorového onemocnění
III. Chirurgie místně pokročilého onemocnění: paliace, sanace, devitalizace, metaintervence
IV. Chirurgická léčba metastatického onemocnění:
IV. a – chirurgie solitární metastázy se strategií identickou s kapitolou II
IV. b – chirurgie generalizované nemoci, řešící lokální problém celkového dosahu se strategií podobnou sanačním a paliativním procedurám kapitoly III

 

I. Chirurgie premalignity

Odstranit ložisko dříve, než vznikne rakovina, zní motto první kapitoly. a) Pokročilé premaligní změny znamenají riziko vzniku rakoviny ve tkáni. Bioptický průkaz těžké dysplazie nutí uvažovat přítomnost malignity v daném ložisku s veškerým příslušným chirurgickým režimem práce. b) Jiný scénář představují lehké anebo střední těžké premalignity, v dané chvíli
klinicky nevýznamné. Jejich biologický vývoj v dalším období bývá těžké odhadnout, zvláště u časnějších záchytů. V této souvislosti se musíme vyrovnat s dilematem overdiagnosis / overtreatment verus underdiagnosis / undertreatment. c) Pojem overdiagnosis představuje klinicky irelevantní/bezvýznamnou diagnózu, která nevyžaduje žádnou léčbu, čili léčba takového nálezu by byla nadbytečnou – overtreatment – jak praví obecně užívaný terminus technicus. d) Underdiagnosis naproti tomu zahrnuje všechny druhy podcenění nálezu zpravidla ve spojení s nedostatečnou léčbou – undertreatment – se všemi příslušnými následky. Rozhodování nebývá lehké, ale chirurgická empirie principiální recept zná: Je lépe operovat zbytečně, než pozdě. Obecným příkladem budiž diagnóza tak „prostá“ jako je appendicitis; speciálním pak plicní mincová léze.

II. Léčba „chirurgického“ stadia nádorového onemocnění

Předoperační poradenství v nejširším smyslu slova znamená nabídnout a získat všechny příslušné informace dříve, než získáme informovaný souhlas pacienta: a) komunikovat s nemocnou / nemocným respektujíce všechny její / jeho osobní (fyzické, psychické a spirituální), rodinné, profesní a sociální zvláštnosti. b) pěstovat stálé úzké vztahy se všemi specialisty zobrazovacích a interních metod příslušných orgánových systémů – klinickými a radiačními onkology, patology, atd., s cílem nalézt optimální, obecně platné a speciálně přijatelné řešení. Teprve poté následují: c) stanovení vlastní chirurgické strategie d) objasnění obecné organizace chirurgického řešení a speciálních detailů týkajících se konkrétního pacienta e) to vše v souladu s nejnovějším vývojem na poli chirurgického poznání jako conditio sine qua non. Zbývá konstatovat, že strategie soudobé onkochirurgie zpravidla doporučuje na prvním místě uvažovat nejmenší možný, biologicky přijatelný radikální výkon s dostatečným bezpečnostním lemem zdravé tkáně ve spojení s příslušnou regionální lymfadenektomií en bloc – vyjádřený termínem kurativní resekce.

III. Chirurgie místně velmi pokročilého onemocnění: paliace, sanace, devitalizace, metaintervence

Třetí kapitolu představuje velmi heterogenní skupina chirurgických zákroků se společným jmenovatelem: lokálně značně pokročilé, radikálně převážně neřešitelné onemocnění. Procedury figurující v této kategorii reprezentují šance na důstojné dožití pro nevyléčitelně nemocné se zlepšením kvality života. Výjimečně mohou být kvalifikovanou snahou o jeho radikální řešení, byť v řadě ohledů blízkou extrému.
1) Paliativní – jejichž klasickými příklady jsou: obejití inoperabilní překážky pasáže GIT entero-enteroanastomózou, rekanalizace bronchu obturovaného nádorovou masou, či arteficiální výztuha ureteru komprimovaného tumorem.
2) Sanační – odstraňující nekrotické masy tumorů mohutné sekrece, pronikavého zápachu, hrozící vykrvácením, a to (někdy) i navzdory generalizaci nádoru.
3) Devitalizační – pokoušející se o řešení rozsáhlých inoperabilních nádorů přerušením jejich cévního zásobení. I když je argumentace přívrženců devitalizace z onkologického hlediska v některých směrech neúplná, výsostně chirurgický étos ji upřít nelze. Stejně jako metaintervenci. Jistě za předpokladu nil nocere. Zatímco indikace paliace a sanace jsou
více-méně jasné, devitalizace stále představuje enfant terrible.
4) Radikální zákrok ve vybraných případech lokálně extrémně pokročilé nemoci s lege artis vyloučením jejich vzdálených projevů představuje relativní novum. Vyžaduje transanatomickou technickou ekvilibristiku často s využitím (auto)transplantace anebo arteficiálních materiálů pro náhradu infiltrovaných magistrálních struktur. Je speciální záležitostí ostřílených i v sehraných týmech špičkových center. Má zastánce i odpůrce. Indikace jsou individuální. V podstatné argumentaci se zde setkávají technická realizovatelnost s biologickou oprávněností. Vnitřní napětí tohoto typu počínání lze snad vyjádřit pojmem metaintervence.
Zásadním a globálním motivem také této kapitoly je prodloužení života a zlepšení jeho kvality s postojem, nikoliv formálním (!), důležitým v jakémkoliv stadiu onemocnění: pomoc je možná. Nejtragičtější vyjádření neporozumění našemu povolání a za žádných okolností neutuchajícího plného nasazení onkochirurgie zní: Chirurg nevěděl, co má dělat.

IV. Chirurgická léčba metastatického onemocnění

  1. Přístup k léčbě solitárních, metachronních snad ještě více než synchronních, metastáz připomíná strategii druhé kapitoly onkochirurgie – čili měl by představovat kompletní resekci s kurativním záměrem. Jiní soudí na vhodnost prosté excize léze. Validní data chybí, takže východisko směrem dolů není automaticky omluvitelné a každý případ nutno posuzovat individuálně ve všech daných souvztažnostech.

  2. Chirurgie generalizovaného nádoru, kupříkladu laserová exstirpace deseti plicních metastáz sarkomu anebo radiofrekvenční ablace pěti metastatických ložisek v játrech v rámci zmenšení nádorové masy, například před perfuzní chemoterapií, zůstávají otevřené. Mají své obhájce i protivníky. Tato kategorie zahrnuje též paliativní abdominocentézu pro nádorový ascites, či talkáž interpleurálního prostoru pro metastatickou pleurální efuzi, jež se jindy řadí k výkonům předchozího (třetího) oddílu v rámci chirurgické paliace projevů lokálně pokročilé rakoviny příslušných orgánů.

Závěr
Žádná kolektivní autorita specializované indikační komise z beder chirurgického lidu, respektive z jakéhokoliv řadového chirurga, osobní zodpovědnost za aktuální léčbu šitou na míru pacientovi – dnes se říká personalizovanou – nesejme. Kolikrát se musíme definitivně rozhodnout až v nejdramatičtějším okamžiku operace. V tomto smyslu, a v souladu se vším výše uvedeným, je chirurg tedy nejenom pokornou součástí rozhodovacího řetězce, ale jako výkonný článek je nezávislý. Čím více je erudován, tím je nezávislejší a svobodnější činit přiléhavá rozhodnutí. Byť někdy nosí kůži na trh právě proto, že ví, nikoliv proto, že by nevěděl. To jej neoslabuje. Posiluje. Chirurgie nikdy neznamenala defenzivu. Chirurgie, cheir ergein, znamená mimo jiné informovanou, tedy zdrženlivou, ale pevnou a činorodou odvahu konat.

©C11_1_th

 


 

B.
 Část speciální: CHIRURGICKÁ PNEUMOONKOLOGIE ČASNÉ NEMOCI
PROXIMÁLNÍ LÉZE - PŘÍSPĚVEK CBC - SOUHRN

Podklad: Charakteristiky morfologie plicní karcinogeneze in vivo za použití autofluorescenční bronchoskopie ( Schema 1).

Pacienti a metody:

V jednoročních intervalech prováděná bronchoskopie u osob (n = 361) s vysokým rizikem vzniku rakoviny plic Systémem autofluorescenční endoskopie SAFE-1000 Pentax v období dvanácti let (1999-2010). Modalita s bílým světlem (WLB) i autofluorescenční bronchoskopie (AFB) byly prováděny při jednom vyšetření. Histologie byla studována v hematoxylin-eosinovém barvení. Imunohistochemicky byly stanoveny p21 a ki67.

Výsledky:

Je definováno jedenáct morfologických jednotek bronchiální premalignity. Ty jsou rozděleny do dvou tříd: I. Povrchně se šířící léze (Superficial Spreading Lesion) – neviditelné (rozumí se v bílém světle neviditelné) 1/ neviditelný ostrůvek (invisible islet) a 2/ skvrna (spot), 3/ ostrůvek zarudnutí (redness islet) a 4/ zarudlá skvrna (redness spot) 5/ pavoučková léze (spider), 6/ edematozní a ztluštělá slizniční řasa (swollen and thickened mucosal fold), 7/ granulární léze (granular lesion), 8/ smíšená léze (mixed lesion); a II. Protruzní léze (Protruding Lesion) – 9/ nodulární (nodular), 10/ bradavičnatá (wart-like), 11/ polypoidní (polypoid). Povrchově se šířící léze mají vysokou variabilitu. Zdrsnění v bílém světle a ohraničené skvrny na povrchu léze v autofluorescenci signalizují rizikový vývoj směrem k maligní transformaci. Nepravidelné okraje léze (hvězdicové nebo pavoučkové formace jsou důležitým znamením pokročilé léze. Povrchově se šířící léze s ostrým ohraničením představují histologicky časný premaligní proces. Protruzní léze s hladkým povrchem v bílém světle (WLB) a nízký pokles intenzity autofluorescenčního signálu nejsou rizikové. Protruzní léze s hladkým povrchem a hlubokým poklesem autofluorescence jsou charakteristické pro rizikové léze vyvíjející se směrem k malignitě anebo jsou již malignitou. Bradavičnatý povrch protruzní léze charakterizuje rizikovou premalignitu.

Zvláštní pozornost je věnována pojmům klinicky nadhodnocené (bezvýznamné) diagnózy (overdiagnosis) a nedoceněné (podhodnocené) diagnózy (underdiagnosis) v závislosti na časovém průběhu (viz Schéma 2). Obecně jsou definovány tři druhy lézí – bez ohledu na jejich vzhled tj. povrchově se šířící anebo protruzní – a to:

1/ klidová Q léze, onkologicky nedůležitá, v průběhu času mizející
 2/ ambivalentní A léze nejisté biologické povahy vybízející k pečlivému sledování a
 3/ PP léze čili přetrvávající riziková ložiska dysplazie s proliferací, vyžadující hloubavou klinickou strategii.


Závěr:

Předpokladem detekce časné premalignity s rizikem maligní transformace je užívání nízké intenzity osvětlení a mírné amplifikace autofluorescenčního signálu. Část pokročilých premaligních lézí je rozeznatelná prostým okem.

Klíčová slova: Autofluorescence, bronchoskopie, karcinogeneza, morfologie.

 

Schéma č. 1. Princip detekce bronchiální dysplazie

© Ján Otradovec

 

Schema č. 2 Overdiagnosis a Underdiagnosis

 

N – normální epitel IEN – dysplasia CIS – carcinoma in situ

T1a – povrchní nádorová léze t – čas E – epiteliální stadium nemoci

I – intersticiální stadium nemoci

Léze:

 P – proliferativní 

A – ambivalentní

Q – klidová  

PP – perzistující proliferativní riziková léze D – mizející léze

 


 

C.
 Část speciální: CHIRURGICKÁ PNEUMOONKOLOGIE ČASNÉ NEMOCI
DISTÁLNÍ LÉZE - PŘÍSPĚVEK CBC - SOUHRN

Podklad: Počátky české etapy plicní segmentektomie pro nádor.

Pacienti a metody: V rámci 5127 dispenzárních prohlídek byla v letech 1999 – 2008 u dvaceti osob z vysoce rizikové skupiny (n=305) detekována plicní opacita suspektní z rakoviny plic bez zvětšení lymfatických uzlin na CT vyšetření. Prokázaná nemalobuněčná plicní rakovina a nádory nejisté histologie průměru do 20mm byly indikovány k segmentektomii (Obr. 1). Hranice průměru ložiska metastatického nádorů byla 30mm. Bylo provedeno 21 operací dle Overholta. Histologie byla stanovována hematoxylin- eozinovým barvením a imunohistochemicky.

Výsledky: Histologie prokázala 9 nemalobuněčných plicních karcinomů, 6 metastáz
a 6 benigních lézí. Pooperačně nebyla zjištěna ani lokální recidiva ani postižení regionálních mízních uzlin v žádné ze dvou skupin nádorových lézí s mediánem věku 63 let (rozsah 45-79) a s mediánem sledování 35 měsíců. Nebyl zaznamenán žádný případ perioperační 30-denní mortality. Objevilo se šest vzdálených metastazování, ve třech případech NSCLC a u třech pacientů s metastázami extrapulmonálního nádoru. Pět pacientů s  nádorom zemřelo, tři z nich na generalizaci nemoci, dvě úmrtí s nádorem nesouvisely. Segmentektomovaní pacienti s nemalobuněčnou plicní rakovinou představují 1‰ českých nemocných operovaných pro rakovinu plic v daném období .

Závěr: Zdá se, že plicní segmentektomie spojená s regionální lymfadenektomií je přijatelné lokální i celkové řešení časného onemocnění NSCLC i plicního metastazování mimoplicní rakoviny. Je potřebná široká multidisciplinární spolupráce soustředěná na časné stadium nemoci.


KLÍČOVÁ SLOVA: Plicní nádor, segmentektomie, lymfadenektomie.



Obr. 1. Chirurgické schéma plicního segmentu

 © Marek Malik


Legenda:

1  intersegmentální plicní žíla
2  intrasegmentální plicní žíla
3  subpleurální plicní žíla
4  segmentální plicní arterie
5  segmentální mízní uzliny
6  subsegmentální lymfatika
7  segmentální průduška
8  intersegmentální prostor
9  viscerální pleura

 

Obr. 2. Schéma hrudních lymfatik IASLC

© Marek Malik

Legenda:

1  dolní krční, supraklavikulární a jugulární
2  2L paratracheální horní vlevo 2R paratracheální horní vpravo
3  3a prevaskulární 3p retrotracheální
4  4R dolní paratracheální vpravo 4L dolní paratracheální vlevo
5  subaortální (aortopulmonální okénko)
6  paraaortální (vzestupná aorta, nebo frenické )
7  subkarinální
8  paraesofageální
9  plicního ligamenta
10  hilové
11  interlobární
12 lobární
13 segmentální
14 subsegmentální

 

Obr. 3. Anatomické schéma proudění lymfy v plicích a mezihrudí.

© Marek Malik

 Legenda:

1 Lymphatica pulmonales profunda
2 Lymphatica subpleurales
3 Nodi lymphatici pulmonales
4 Nodi lymphatici bronchopulmonales
5 Nodi lymphatici hilares
6 Nodi lymphatici tracheobronchiales
7 Nodi lymphatici paratracheales inferiores
8 Nodi lymphatici paratracheales superiores
9 Truncus bronchomediastinalis dexter
10 Truncus bronchomediastinalis sinister
11 Ductus thoracicus
12 Angulus venosus sinister
13 Angulus venosus dexter

 


 

 D.
 TEZE
Rakovina plic – preventabilní nemoc. Chirurgický pohled.

Concept B CZ Horváth T. & Horváthová M.

I. Úvod

Nádory plic se vyskytují ve dvou anatomicky odlišných prostředích – v centrálních dýchacích cestách (proximální léze) a v plicní tkáni (distální léze).
To vyžaduje rozdílné diagnostické a terapeutické nástroje. Diagnostickou modalitou proximální léze je bronchoskopie. Distální lézi detekují zobrazovací metody RTG a výpočetní tomografie. Klíčové postavení v prevenci mají epidemiologie a hygiena. Nejefektivnější léčebnou metodou je chirurgie.
U proximální léze se část léčebné metodiky překrývá s terapeutickou bronchoskopií, její větší části patří doméně chirurgie. U distální léze je ryze chirurgická. Aby mohla být účinnou, potřebuje exaktní diagnostiku zobrazovací, endoskopickou, histologickou. Čím lépe jsou tyto metody do onkochirurgie integrovány (rozuměj čím více je plicní onkochirurg integrován do oborů nejbližších své profesi), tím více se ona sama blíží optimálnímu řešení nálezů s ohledem na kategorie časně diagnostikované léze: premaligní, primární anebo sekundární plicní malignity.
Endoskopicky diagnostikovatelná premalignita má řadu morfologických projevů, ale pouze tři biologické varianty:
1/ rizikovou proliferující dysplazii 2/ ambivalentní intraepiteliální lézi časem progredující do rizikové dysplazie anebo regredující k normě 3/ přechodnou klidovou formu, která spontánně mizí. Dlouhodobé pozorování vývoje in vivo detekovaných lézí pomáhá dešifrovat a oddělit klinicky bezvýznamný nález od významného. Po nabytí určité zkušenosti předchází podcenění iniciálních asymptomatických projevů závažného vývoje – underdiagnosis – anebo jejich přecenění – overdiagnosis – a tím i léčbě zbytečné – overtreatment – anebo nedostatečné, tj. undertreatment.
Endoskopicky diagnostikovaná malignita je léčena převážně chirurgicky Technicky a biologicky operabilní nádorové procesy jsou předmětem rutinní pneumochirurgické snahy o radikální řešení v „chirurgickém“ stadiu nádoru konkrétními technikami plicních resekcí v optimální konstelaci radikální anatomické resekce s dostatečným bezpečnostním lemem zdravé tkáně doplněné o regionální lymfadenektomii.
Chirurgie periferních nodularit se potýká se stejnými otázkami relevance anebo irelevance diagnózy ve smyslu over/under–diagnosis a tím i medicínské oprávněnosti intervence včetně aspektu časového skreslení (lead-time bias) charakteristik pooperačního přežívání: a to jednak v souvislosti s neagresivními vlastnostmi části diagnostikovaných periferních lézí a jednak s postavením míznic v šíření agresivnějších forem nádorů.
Metastazektomii léze lze provést radikálně anatomicky včetně příslušné lymfadenektomie anebo neatomicky a bez lymfadenektomie. Známé dilema over/under–treatment je nastoleno i zde. K (ne)doporučení lymfadenektomie
u plicních metastáz přímé argumenty schází. Část nepřímých podkladů před jejím paušálním odmítnutím varuje.
Specifická lymfadenektomie je podle současné ESTS směrnice a IASLC doporučení nedílnou součástí kurativní plicní resekce NSCLC. Předpokladem pro jednotný postup je IASLC mapa plicních a mediastinálních lymfatik.

II. Proximální léze

Za použití systému autofluorescenční bronchoskopie SAFE-1000 Pentax jsme se periodickým vyšetřováním smíšené pilotní kohorty osob s vysokým rizikem vzniku rakoviny plic několik let seznamovali se spektrem optických  a morfologických projevů bronchiální intraepiteliální neoplazie (dysplazie).
Popsali jsme dvanáct morfologických jednotek. Jsou začleněny do šesti skupin. Představují tři výše uvedené způsoby biologického chování. Výsledkem tohoto snažení bylo zjištění, že přetrvávající léze jeví známky proliferace. Je tedy riziková. Proto je moudré, nikoliv zbytečné, ji odstranit.

III. Distální léze

Kulturu plicní segmentektomie pro periferní nádory do 20 milimetrů v průměru ve spojení se spádovou lymfadenektomií krátce po vědeckém přijetí její filozofie pěstujeme překvapivě ještě i dnes jako jediný subjekt ve státě. To vysvětluje její podíl ve výši jednoho promile z  pneumoonkochirurgické operativy v České republice za sledované desetileté období 1999-2008. Obecnou fakultativní onkochirurgickou indikací plicní segmentektomie pro primární nemalobuněčný plicní karcinom je malý periferní tumor do 2 cm v průměru s lemem zdravé tkáně větším než 1 cm za předpokladu normálního předoperačního nálezu na CT zobrazení plicních a mediastinálních lymfatických uzlin a jejich onkologicky negativní histologie. Nálezy jsme diagnostikovali sami. S mediánem sledování 35 měsíců nebyla zaznamenána žádná lokální recidiva. Limit tumoru metastatické nemoci jsme stanovili na 30 mm. Mediastinální a plicní mízní struktury jsme rozlišovali podle Narukeho, nyní pracujeme podle IASLC mapy lymfatik která je dnes společným schématem obecné platnosti. IASLC klasifikace popisuje 14 stanic rozdělených do 5 kategorií a 7 zón: Supraklavikulární zóna # 1 NODI SUPRACLAVICULARES; Horní zóna # 2,3,4; NODI MEDIASTINALES SUPERIORES AP zóna NODI AORTALES # 5,6; NODI MEDIASTINALES INFERIORES Subkarinální zóna # 7; Dolní zóna # 8,9; N1 NODES Hilová / Interlobární zóna # 10,11; Periferní zóna 12,13,14;

IV. Východisko k tezi

Optimální přístup k primární rakovině plic představuje primární, sekundární a terciární prevence soustředěná na rizikové skupiny ve spojení s časnou diagnostikou, léčbou a celostně pojatou dlouhodobou dispenzární péčí. Takové následné prohlídky mají též potenciál k odhalení synchronních nebo metachronních extrapulmonálních duplicit i metastatického postižení plic mimoplicními malignitami. Odhalují a pomáhají řešit i neonkologické nemoci.
Jde o složitou, a velmi zajímavou věc: na samém obzoru plného nasazení se počíná črtat paradigma kurativy plicní rakoviny.

V. Teze

SOUSTŘEDĚNÍ DETEKCE NA PŘÍSLUŠNÉ KATEGORIE OSOB Z RIZIKA VZNIKU NÁDORU PLIC S ČASNOU LÉČBOU NÁLEZŮ PŘINESE PRODLOUŽENÍ PŘEŽÍVÁNÍ, ZLEPŠENÍ KVALITY ŽIVOTA, FINANČNÍ ÚSPORU V SYSTÉMU ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ A MNOHOSTRANNÝ OSOBNÍ, RODINNÝ, PROFESNÍ A SPOLEČENSKÝ PROFIT.

 


 

E.
MULTIDISCIPLINÁRNĚ K OPTIMÁLNÍM VÝSLEDKŮM ČASNÉ PÉČE V PNEUMOONKOLOGII.
Teodor Horváth

VYMEZENÍ PROBLEMATIKY

Jednou ze stěžejních oblastí pneumoonkologie je časná diagnostika a léčba. Poznatky z relativně uzavřeného mikrokosmu časné rakoviny plic jsou hledány, prověřovány a tříděny v kooperaci histologie, pneumologie, radiologie a onkochirurgie. Jejich základem je poznání získané výzkumem rizikových skupin. Porovnáním výsledků získaných různými metodami a/nebo se stavem v nerizikové populaci jsou definovány odlišnosti. Prověřené informace představují racionální podklad pro návrhy úprav standardních klinických postupů.

PNEUMOONKOLOGICKÁ HISTOLOGIE

Mnohaetapový proces vzniku plicního adenokarcinomu (ADL) - adenocarcinogenesis - dokládá mapováním alelické nerovnováhy vybraných 25 genů Masayuki Nogutchi.
Na závěrečném posunu od adenocarcinoma in situ (AIS) k časnému invazivnímu adenokarcinomu (EIA) významně participuje abnormální demetylace stratifinu (SFN).
Periferní ADL je CT vyšetřením často zachycen pod obrazem tzv. opacity mléčného skla (GGO). Na kontroverzní oblasti klinického nakládání s opacitou mléčného skla v pestré variabilitě projevů  jejich tří základních forem: typického vzezření mléčného skla; mléčných lézí obsahujících solidní porce; a kompaktních solidních lézí se soustřeďuje Kavita Garg, korelujíc histologii s HRCT zobrazením. Vyzývá k multidisciplinární spolupráci s cílem vytvoření obecně použitelné směrnice. Podobná volání zaznívají z nejrůznějších stran, než aby mohla být pokládána za náhodná. Dalšími příklady nutné multidisciplinární spolupráce jsou odlišování biologického chování jednotlivých forem nemalobuněčné plicní rakoviny (NSCLC) tj dlaždicobuněčné plicní rakoviny (SQL) od ADL, jejich smíšených typů, karcinoidu (CAT) i dalších plicních neuroendokrinních tumorů (PNET), přesné vymezení méně a vysoce agresivních forem malobuněčné plicní rakoviny (SCLC), velkobuněčných PNET a jejich souvisu s kouřením. To vše viděno skrze výtěžnost bronchologie, radiologie, aspirační cytologie, malých nebo větších bioptických vzorků, či definitivní imunohistochemické diagnózy z chirurgického resekátu. Záležitost horizontální integrace není tedy otázkou pouze několika institucí, ale obecným jevem. Byť je jasné, že solidní úrovně v řešení této otázky zřejmě nedosáhnou ti, což mají jiné problémy, než složité případy.
Nález SD/CIS kdekoliv v bronchiální sliznici upozorňuje na potenciální výskyt SQL v jiné plicní lokalitě. Léze samotná se s pravděpodobností kolem 80%, díky početným abnormalitám, čítajícím nejméně dvacet genetických a epigenetických alterací, pestré chronologie a kinetiky, vyvine do 2-3 let v dlaždicobuněčný plicní karcinom. Tak soudí Sylvie Lantéjoul a pokračuje popisem vývoje ADL od preinvazivní atypické alveolární hyperplazie (AAH) v typické CT podobě opacity mléčného skla (pure GGO), vyžadující pouze pečlivé sledování, k adenocarcinoma in situ (AIS) tj. ex-bronchioloalveolárního karcinomu (BAC) až k mikroinvazivním formám periferního ADL, nejčastěji v podobě non-solidní CT opacity v její pestré variabilitě. Na jejich biologickém dešifrování se podílí jak Západ ( Keith M. Kerr, Wiliam D. Trawis), tak Východ (M. Noguchi). Nejnověji s tím, že mucinozní adenokarcinom plic je pravděpodobně samostatná nozologická jednotka.
Šíře histopatologického záběru nebrání jednoduchému návodu na postup, jenž potřebuje chirurgie. Naopak, umožňuje jej. Každá přetrvávající GGO s vývojem směrem k non-solidnímu vzezření je indikací k chirurgickému řešení.
Difuzní intersticiální proliferativní hyperplazie neuroendokrinních buněk (DIPNECH) je samostatnou kapitolou histologie preinvazivní léze, jenž je prekurzorem karcinoidu. Některé známky této léze přivádějí i zkušené patology do pokušení pokládat ji za předstupeň malobuněčného karcinomu plic (SCLC), byť možná pouze některých jeho forem. Je to u těch agresivních nebo mírnějších, jak na ně klinická pozorování upozorňují? Neví se. Otázka je předmětem ostrých debat (berme je pozitivně) i předmětem studia (berme jej vážně).

BRONCHOLOGIE

Je na klinickém poli časného nádoru plic zastoupena autofluorescenční bronchoskopií (AFB). Je autofluorescence důležitým diagnostickým nástrojem, anebo není? Převažují časové, ekonomické a technologické limitace metody nad jejím klinickým přínosem? Nepřevažují. AFB je specifickým nástrojem určeným k upřesnění minimálně invazivní diagnostiky nebo léčby včetně dispenzární péče v rizikových skupinách, u pacientů s vícečetnými lézemi, jak synchronními tak metachronními. Vyžaduje technické zdokonalení? Ano, vyžaduje. Prochází vývojem, tak jako každá jiná metoda, soudí Eric Edell.

ZOBRAZOVACÍ METODA V KLINICKÉ SYNTÉZE

Důležitou zprávu o nedávno zveřejněných výsledcích klinické studie National Lung Screening Trial (NLST) financované National Cancer Institute Spojených států připomíná John K. Field: Claudia Henschke se spolupracovníky prokázali 20% snížení mortality plicní rakoviny a 7% snížení celkové mortality na základě pravidelného ročního vyšetření nízkodávkovou výpočetní tomografií (LDsCT – low dose spiral computed tomography) prováděného v rizikové skupině bývalých a stávajících kuřáků kouřících třicet a více let v porovnání s vyšetřením standardním sumačním snímkem plic.
Komentář Giulie Veronesi mluví dostatečně výřečně ke všem: příznivcům, odpůrcům metody i k nerozhodným: „Hypotéza overdiagnózy je podminovaná“.
Blíže viz na www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873 (1) anebo http://iaslc.technetrics.com/policies/statement-om-ct-screening

CHIRURGIE

Teoreticky i technicky má chirurgie v řešení časných lézí jasno. Kurativu reprezentuje anatomická resekce s regionální lymfadenektomií. Na úrovni zásad lze u malých tumorů do 20 mm v průměru regulérně uvažovat segmentektomii , u větších je na místě lobektomie. V chirurgickém defilé figurují klasické otevřené i videoasistované postupy. Jejich arzenál je průběžně doplňován vývojem v obou liniích. Akcentovaný je význam lymfadenektomie.
Nález nutno klasifikovat natolik přesně, nakolik je to možné. Klasické procedury doplňuje TEMLA (transcervikální mediastinální lymfadenektomie) Marcina Zielinskeho, vytvořivší předpoklady pro plicní lobektomii cervikálním přístupem. V miniinvazivní linii se je to VAMLA (videoasistovaná mediastinální lymfadenektomie) pěstovaná zvláště týmem Martina Hürtgena. Řadí se k vyzkoušeným, ale stále atraktivním novinkám.
Chirurgie je bezpečným, efektivním a ekonomicky přijatelným léčebným nástrojem. Její zásadní výhodou je, že nabízí radikální řešení. V záplavě molekulárně biologických dat by se chirurg mohl lehce ztratit, kdyby se neorientoval jednou z nejosvědčenějších praktik svého umění: lépe je operovat zbytečně, než pozdě.
Organizačně je stále co zlepšovat. Na příkladu distribuce pneumoonkochirurgie ve Spojeném Království lze názorně demonstrovat důležitost týmové práce, jak činí Kevin Wing Lan. Překvapuje, že 58% britských nemocnic, v nichž se plicní chirurgie pěstuje má pouze jednoho torakochirurga. Nepřekvapuje, že regiony s propracovanou hierarchií od základní a nástavbové infrastruktury až ke špičkovým centrům se sehranými týmy a širokým technickým zázemím mají lepší perioperační i dlouhodobé výsledky.
Vývoj je na cestě k  robotické pneumochirurgii v aktuálním západním (Bernard Park, Kemp Kerstine) či východním (Hyun-Sung Lee) podání. Nelze opomenout ani význam SBRT (stereotactic body radiation therapy) jak jej v souborném náčrtu vymezuje Dirk De Ruysscher zvláště u nemocných inoperabilních z funkčního anebo interního hlediska a to i navzdory nedostatkům v argumentaci soubory s neúplnou histologizací.

EPIDEMIOLOGIE

Příčiny plicní rakoviny nekuřáků (incidence cca 25%) jsou málo prozkoumány. Na rozdíl od kuřáků je vyvolaná odlišnými biologickými pochody. Preferuje ženskou populaci, zvláště v mladším věku. Vzniká pravděpodobně též endemicky, například v některých oblastech Číny. Je podmíněna genetickými determinantami i vlivem životního prostředí, jenž jsou prostudovány pouze částečně nebo vůbec prostudovány nejsou. Kromě radonu a azbestu figurují mezi jejími příčinami hormony, viry, uhelný kouř a kuchyňské splodiny. Připouští se klonální původ nemoci z jedné buňky i její non-klonální geneze. Bližší objasnění těchto otázek vyžaduje další spojené úsilí s mravenčí pílí. (2)

ZÁVĚR
V obvyklém zápolení neofilie s neofobií lze v pneumoonkologii pozorovat, že revize starších názorů z nových zorných úhlů prospívá poznání. Vytváří podmínky pro efektivní řešení dosud zdánlivě neřešitelného. Jsme připraveni?

REFERENCE
1)
Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening The National Lung Screening Trial Research Team N Engl J Med 2011; 365:395-409
2)
Supplement to Journal of Thoracic Oncology 2011;6 Book 1, 2.

ZKRATKY
AAH atypická alveolární hyperplazie
ADL plicní adenokarcinom
AFB autofluorescenční bronchoskopie
AIS plicní adenokarcinom in situ
BAC bronchioloalveolární karcinom (=AIS)
CAT carcinoid tumor / typický karcinoid
CIS carcinoma in situ
CT computer tomography / výpočetní tomografie
DIPNECH difuzní intersticiální proliferativní hyperplazie neuroendokrinních buněk
GGO ground glass opacity / opacita mléčného skla
HRCT high resolution computer tomography / výpočetní tomografie
s vysokým rozlišením
EIA časný invazivní adenokarcinom plic
LDsCT nízkodávková spirální výpočetní tomografie – low dose spiral computed
NLST National Lung Screening Trial
NSCLC nemalobuněčná plicní rakovina
PNET plicní neuroendokrinní nádor
SBRT stereotactic body radiation therapy stereotaktická radioterapie
SCLC malobuněčná plicní rakovina
SFN stratifin
SD těžká dysplazie
SQL dlaždicobuněčná plicní rakovina
TEMLA transcervikální mediastinální lymfadenektomie
VAMLA videoasistovaná mediastinální lymfadenektomie
 

nahoru


poslední změna 02072020

webmaster: pethan@seznam.cz